■名前 (必須)

■郵便番号

■住所 (必須)

■携帯番号 (必須)

■携帯メールアドレス (必須)

■LINEのID またはPCメールアドレス(必須)


【備考】
1.LINEのIDを入力した方は、プロフィール設定で
「IDによる友だち追加を許可」に☑が入っているか確認下さい。
2.gmailやhotmailでも構いません。
3.上の携帯メールアドレスとは違うものを入力下さい。

■性別 (必須)
 男性 女性

■生年月日 (必須)

■職業

■現在の資格は
 スクーバダイバー オープン アドバンス レスキュー MSD それ以上

■現在のダイブ経験数は
本 ※大体で結構です。

■最終潜水月

■過去にトリトンのサービスを利用したことが
 ある ない

■ダイビング希望日

■必要なレンタル器材
 マスク スノーケル フィン ドライスーツ BCD レギュレーター ウエイト

■下記のサイズを教えて下さい。
足(靴)のサイズcm
身長cm
体重kg
 ※大体で結構です。

■PADIトレーニングレコードを
 持っている 持っていない

■PADIアドベンター・イン・マニュアルを
 持っている 持っていない

■来店手段は
  JR バス 徒歩・自転車 その他

■ご質問があればご記入下さい。

  ▼送信後、『送信完了』のメッセージをご確認下さい。