福山眼科　レーシック説明会 申込フォーム 1. 当フォームを送信したあと、福山眼科からレーシックに関しての説明のパンフレットと料金や説明会のご案内、説明会申し込みはがきなどを郵送いたします。 それらの郵便物が1週間経っても届かない場合は、恐れ入りますが福山眼科まで直接ご連絡ください。 0120-702773：エキシマレーザー相談窓口 2. 説明会に参加される方は予約が必要ですので、まず福山眼科（上記電話番号）にお電話ください。 3. 説明会は90分程度で終了します。 4. 説明会後、ご希望があれば手術に適した眼かどうかについての検査（時間60〜90分程度、費用3,000円程度）を行います。当日この適応検査をご希望の方は健康保険証をお持ちください。 （当日、適応検査を受けるお時間がない方は、他の日に予約を入れます。） 5. 以下の方は手術を受けられません。 �@近視以外に眼の病気（円錐角膜・緑内障など）をお持ちの方 �A糖尿病、肝炎などの方 �B20歳未満の方 �C妊娠中の方　 その他、気になる点がありましたら、直接医院にお問い合わせ下さい。※上記電話番号 6. 説明会に参加された方全員に参加していただいた方に『全部わかるエキシマレーザー近視矯正手術』をプレゼントいたします！    7. 説明会や手術に関して、トリトンは関与していません。 治療や支払いの点などで何か問題が起きた場合もトリトンは一切責任を負いかねます。 ■名前 ■住所 ■ご連絡先 ※昼間連絡の取れるところ ■メールアドレス ■性別 男性 女性 ■生年月日 平成 昭和 年 月 日 ■ご職業 会社員 自営業 公務員 学生 フリーター・アルバイト 主婦 その他 ■コンタクトレンズは  している　 していない ※コンタクトをしている方だけお答え下さい。 ■コンタクトレンズから眼鏡に切り替えているとすれば、いつから眼鏡だけにしているか 　数日前から　１〜２週間前　３〜４週間前　1ケ月以上前から　まだ切り替えていない ■病歴チェック（あてはまるものがありましたらチェックをお入れ下さい。） 　白内障　緑内障　　網膜はく離　結膜炎 　糖尿病　肝炎　膠原病　角膜異常（円錐角膜・角膜の薄い方） 　妊娠中　その他（気になる病歴があれば）      特になし ■あなたはダイバー（Ｃカード取得者）ですか　 　はい（ダイバー割引あり）　いいえ ■あなたは現在トリトンメンバーですか　 　はい（メンバー割引あり）　いいえ ■説明会参加希望日はありますか。　 月 日（毎週土曜日） 　 未定 ■その他ご希望・ご質問があればご記入下さい。