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■性別 (必須)
 男性 女性

■生年月日 (必須)

■職業

■現在の資格は
 スクーバダイバー オープン アドバンス レスキュー MSD それ以上

■現在のダイブ経験数は
本 ※大体で結構です。

■最終潜水月

■過去にトリトンのサービスを利用したことが
 ある ない

■カメラ本体の希望カラー
 ブラック レッド

■入金方法は
 来店・直接入金 振込み

※振込みの方は下記口座へお願いします。
西日本シティ銀行 千早支店
普通 1770095
有限会社トリトン

■デジカメSPコースを
 受講する 受講しない 受講済だが再受講する

「受講する」「再受講する」と答えた方のみ入力下さい▼

■デジカメSPのマニュアルは
 持っている 持っていない

■PADIトレーニングレコードは
 持っている 持っていない

■SPコース受講希望日
日~

■必要なレンタル器材
 マスク スノーケル フィン グローブ ブーツ ウェットスーツ ドライスーツ BCD レギュレーター ダイブコンピューター ウエイト フード

ブーツ、スーツ、BCDにチェックした方のみ▼
■下記のサイズを教えて下さい。
足(靴)のサイズcm
身長cm
体重kg
 ※大体で結構です。

■来店手段は
  JR バス 徒歩・自転車 その他

■ご質問があればご記入下さい。

  ▼送信後、『送信完了』のメッセージをご確認下さい。